气管切开术的术后护理
气管切开术是挽救病人生命的手术,但如术后观察护理不周,仍可随时发生窒息等危及生命的并发症。气管切开术的术后护理属基础护理,所有医护人员均应熟悉,专科护士必须掌握。
1.体位 取半坐或半卧位,去枕,使颈部舒展以利呼吸和咳痰。
2.专人护理 床边应常规备有吸引器、氧气和气管切开包。如由病人家属护理,必须将注意事项交待清楚:
(1)初戴套管时多有不适,决不可自行拔管;对小儿、精神病患者以及全麻术后病人,尤须防止自行拔管,必要时需约束其双手。
(2)保持套管通畅,勿使被褥钾溶液以稀释痰液、防止干燥、软化痴皮。
(4)若气管内分泌物粘稠、或干燥结痂不易咳出,则给予蒸汽或雾化吸入、祛痰剂和痰稀化剂;用消毒生理盐水浸湿的单层纱布遮盖套管口,干后及时更换,可增加吸入空气的湿度。
(5)凡呼吸时套管内传出响声,则表示套管内有粘稠不易咳出的分泌物,须随时经套管吸出。
3.术后病人暂时失去发声能力,应体会病人心情,护理要周到,解释要耐心。病人可书面表示意见或用手指自行堵住套管口进行短时简单交谈。
4.手术当日不宜过多变换体位,以免套管脱出。以后则应经常变换体位,尽可能早日下床活动,以防发生肺部并发病。
5.换药 术后48小时抽除伤口内填塞的 纱条。1周后拆除切口缝线。套管敷料每日更换 1-2次,如分泌物多,尚需增加每日换药次数。 先取下敷料(注意动作轻巧,勿将套管一并带出) ,用酒精棉球将套管周围皮肤擦洗干净后,换上新的消毒纱布垫,同时检查调整套管系带松紧(以在系带与皮肤之间恰能插进1指为度。 过松,则易脱管) ,再贴好胶布固定纱布垫。
6.注意呼吸 气管切开术后呼吸的观察 极为重要。如遇术后再次出现呼吸困难必须刻不容缓检查处理:
(1) 首先拔出内套管。如呼吸困难不改善, 则采取第2步措施。
(2)立即用导尿管通入外套管并吸痰,如外管远端受阻,则边扶正病人头位,边调整外管位置。如呼吸困难仍不缓解,则采取第3步措施。
(3)取一棉花丝或薄软纸片,置于套管口, 如棉片或纸片不随呼吸上下飘动,则示下呼吸道有堵塞,或纵隔障气肿、气胸等并发症及脱管可能,须由医生立即检查处理。 以上3个步骤可概括为拔、吸、试 3个字,在急救时须迅速完成,每一步均不可拖延太久,更不可乱试,以免病人呼吸困难加重以至窒息死亡。
气管切开术后再度呼吸困难的原因、表现和处理办法:
(1)脱管:完全脱管(即气管套管完全或 大部分脱出于颈部)显而易见;部分脱管或称不完全脱管常不易发现,仅表现外套管已部分露出皮肤或方向、位置改变。病人呼吸困难伴烦躁不安,或急躁、恐惧,面色紫红或发绀,出汗,病人突然能够出声呼喊或啼哭;用棉花或纸片检查套管无气体或只有微弱的气流进出; 导尿管通过套管远端时受阻。如系喉阻塞患者, 呼吸可倾刻停止。此时必须设法立即重新将套管(外套管+管芯一并同时)插入气管(此步 一般需要重新打开伤口、撑开气管切口)。
(2)病人头部过度后仰或套管选择不当,以至套管远端与气管前壁抵触。扶正病人头部以 纠正过度后仰,呼吸困难无改善,套管位置亦无变动,而导尿管通过外套管远端受阻,则可 能是套管远端与气管前壁仍有抵触,此时可握 住外管的双耳,将外管远端朝颈椎方向推移,可
呼吸困难改善。此种情况多属套管过长或弯度过大所致,须更换合适之套管。
(3)下呼吸道阻塞:表现呼吸困难伴发热、咳嗽、气管中有痰音或同时伴有伤口出血者,常示下呼吸道可能阻塞,可加强稀释痰液和吸痰的措施;如经套管呛出血液,系由于血液流入气管之故。套管发生与脉搏一致的搏动者,常 是凶险的术后大出血的先兆。
(4)纵隔障气肿和气胸:表现呼吸表浅、加快、伴胸闷、胸痛、心率加快、脉搏频弱,面 苍白或发绀,出汗、血压下降等。病人应及时做胸部X线透视或拍片检查,以明确诊断决定处理方法。
(5)皮下气肿:多发生在颈、胸部,严重时可蔓延至头面部、外阴部及四肢、亦可发展纵隔障气肿,按压皮肤有握雪感及捻发音。遇此情况可先拆除伤口缝线,抽除伤口内填塞的纱条,如伴有呼吸困难,须做胸部X线透视或拍片,了解有无纵隔障气肿或气胸,密切观察, 并防止因颈部皮下气肿而发生脱管。
7.套管清洗和消毒
(1)内套管(内管) :应每隔4小时清洗、煮沸消毒一次。分泌物多或粘稠,应增加清洗消毒次数。从拔出内管到重新放回,每次间隔时间不宜超过半小时(先将水烧开,再投入清洗好的内管,可缩短时间) ,否则,外管管腔将因分泌物干燥结痴而堵塞,致内管无法重新插 入。一般应先清洗再煮沸。如先煮沸再清洗则分泌物中的蛋白质遇热凝固而不易清洗干净。 或在煮沸时加入少量小苏打,则易于清洗。取内管时,应一手按住外管的双耳,另一手旋开外管口上的活瓣。再将管取出,操作要轻,否则有将外管一并带出之危险。
(2)外套管如大小、长短、弯曲度均适宜, 一般不必更换。长期戴管者,以2—3周更换1 次为宜。戴管不及1周即需换管时,不可大意! 因伤口尚未形成瘘道,软组织收缩(喉阻塞患者更甚),以至外管不能重新插入而致病人窒息死亡。故首次换药时须准备好气管切开包,吸引器和充足的照明,并应有助手协同操作,或在手术室进行更为安全。小儿换管须有2名助于分别固定头部和四肢。
8.室内应保持一定的温度(约18—20°C) 和湿度(相对湿度70%以上) 。干燥时应多洒水 或在室内保持一定的水蒸气。空气宜新鲜,但不宜有过强的对流。给氧时不可将氧气管直接 插入内套管内,应用弯针头或氧罩给氧。
9.术后禁用吗啡、可待因、阿托品等镇咳剂及麻醉剂。因这类药物可抑制咳嗽,使气管内分泌物不易咳出。如咳嗽剧烈,影响睡眠和休息,或有促致皮下气肿扩展、伤口出血时,则 应给予法痰药和缓和性镇咳药。
10.拔管 呼吸困难己解除,可予拔管,但必须先行试堵管。堵管最好能逐步进行,即先堵1/3,观察48小时无呼吸困难,再堵1/2,再观察48h,无呼吸困难堵2/3,依次类推至全堵并观察48小时呼吸正常方可拔管。堵管栓子固定一定要牢靠,否则有吸入气管内的危险或有咳出之可能。堵管期间交接班要清楚,须密切 观察病人的呼吸。如出现呼吸困难,应及时 (连同堵管栓子)拔出内管,再取除栓子放回内管。拔管后伤口用蝶形胶布拉拢, 不必缝合, 1周左右伤口即可自行愈合。
11.需长期戴管或暂不能拔管者,出院时应交待病人或其家属掌握以下处理办法:①内管拔出法和放入法;②内套管清洗煮沸消毒法; ③敷料更换法;④气管内滴药法;⑤观察要点。
